術後譫妄

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摘要
照護重症病人除了治療危及生命之疾病外，如何維持在極大壓力下的精神安定亦為
一大難題，臨床上常見的「加護病房症候群」（ICU psychosis）為加護病房患者出現
類精神病的狀態，如譫妄、震顫、憂鬱(depression)等，其中又以譫妄發生機率最高。
譫妄會造成加護病房住院天數及藥物使用的增加，更會導致死亡率的升高，因此本文將
針對加護病房病患譫妄發生的危險因子、處置與臨床藥物治療進行介紹與探討。
關鍵字：加護病房、譫妄、haloperidol、benzodiazepines
壹、介紹
譫妄(delirium)為一種急性或突發性的
意識障礙或認知改變。根據統計，78-87%
的加護病房患者可能會出現譫妄的症狀，
特別是使用人工呼吸器或術後病人。譫妄
不僅會增加藥物的使用、造成加護病房住
院天數及醫護人力等醫療費用的增加，更
因其延長病人的住院天數而提高了併發院
內感染的機率1，因此發生譫妄症狀的重症
病人較無譫妄症狀的重症病患其死亡率高
出三倍之多，不幸的是，仍有三分之二重
症病人的譫妄症狀會被忽略2。
貳、臨床表徵
DSM- IV定義四種譫妄的典型特徵
如下：一、急性或突然發生情緒起伏改
變；二、無法集中注意力；三、妄想或
不合邏輯的思考；四、意識的改變。若
包含第一、二項症狀合併有第三或第四
項，則可診斷為譫妄發作。另外依照精
神行為可分為高活動力型(hyperactive &
hyperalert form)、低活動力型(hypoactive
& hypoalert form)與混合型(mixed type)。
高活動力型通常會有病態思考、注意力無
法集中、胡言亂語、激動不安，且常伴隨
著視幻覺(visual hallucination)；低活動力
型最常見於老年人，主要的症狀是嗜睡、
疲倦或表情淡漠，易被忽視而延遲診斷或
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加護病房病患譫妄之成因與治療
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誤診；混合型的病人則呈現時而鎮靜時而
神志混亂的情形2。譫妄的發作程度差異
大，持續的時間可能小於一個星期，也可
能長達數月之久。發作時間越長預後越
差，老年人或低活動力型譫妄的預後亦較
差。
參、致病機轉
目前譫妄的致病機轉尚未明確，但
多認為非由單一因素所引起。其中較為
熟知的機轉有二種，其一為皮質(cortical)
與皮質下(subcortical)功能產生病變，腦
波檢查(electroencephalography, EEG)發
現背景頻率(background rhythm)呈現瀰
漫性慢波(diffuse slowing)的特徵，可做
為與原發性精神疾病的鑑別診斷之一，
此外，根據此項特徵亦認為若病患有皮
質下腦中風(subcortical strokes)或基底核
病變(如巴金森氏症)則為發生譫妄的高危
險群。另一機轉為受到創傷、發病、重
大手術或其他身心壓力時，體內氧化自
由基的生成與抗氧化防禦作用之間失衡
而形成氧化壓力，進而導致神經元的損
傷及神經傳遞物質的分泌失調，其中又
以乙醯膽鹼(acetylcholine)扮演主要的角
色，證據顯示給予一般成人或老年人抗膽
鹼素藥物容易引起譫妄症狀，此外新的
研究亦發現氧化壓力除了使膽鹼素過低
(hypocholinergia)也會造成多巴胺分泌過
高(hyperdopaminergia)，其他如組織胺
(histamine)、麩氨酸塩(glutamate)或血清
素(serotonin)分泌失調都是可能是引起譫
妄的因素3。
肆、危險因子及預防
預防譫妄發生的基本原則為瞭解病人
是否具有相關危險因子，可先給予治療或
避免可能造成或加重的情形。危險因子可
區分為兩方面探討。一是內在生理方面，
與病人潛在或本身疾病相關，例如中樞神
經病變、甲狀腺疾病、失智的病史等，或
是任何可能引起代謝性腦病變的疾病，及
加護病房患者常見疾病如感染、敗血症、
癲癇重積症、中風、腦損傷及手術等皆可
能導致譫妄的發生。表一為引起譫妄之
常見危險因子4。另一方面則為外物所引
起，研究顯示老年人的譫妄有40%是由藥
物所引起，除了之前所提的抗膽鹼素藥物
外，加護病房病患使用benzodiazepine類
與鴉片類(opioids)藥物會明顯增加譫妄的
發生5，表二列舉引起譫妄之常見藥物4。
表一 引起譫妄之常見危險因子4
感染
敗血症
全身性感染或發燒
代謝性疾病
電解質不平衡(過高或過低)：鈉、鈣、鎂、磷
內分泌失調(過高或過低)：甲狀腺、副甲狀
腺、胰臟、腦垂體、腎上腺
高血糖症或低血糖症
體內高滲透壓或低滲透壓狀態
血氧過低
先天罕見疾病如紫質症、威爾森氏症等
疾病引起之營養失調，如Wernicke’s腦病變、
維生素B12缺乏、葉酸及菸鹼酸缺乏
腦部疾病
中樞神經感染，如腦炎、腦膜炎、腦部或硬腦
膜上膿瘍
癲癇發作，特別是非抽搐性重積癲癇
頭部外傷
臨 床 藥 學
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高血壓性腦病變
精神疾病
系統性器官衰竭
心衰竭
血液系統：血小板增多、嗜伊性紅血球增多
症、白血病急性轉化期, 紅血球增多症
急、慢性肝衰竭
肺臟疾病所導致的血氧過低或血中二氧化碳過高
急、慢性腎衰竭
生理疾病
燒燙傷
觸電傷
體溫過高或過低
外傷合併全身性發炎反應症候群或脂肪栓塞
表二 引起譫妄之常見藥物4
Substances Cardiovascular agents
alcohol (withdrawal) digitalis
cocaine angiotensin-converting
enzyme inhibitor
Antimicrobial agents β-blockers
Antibiotics antidysrhythmics
aminoglycosides CNS agents
penicillin (highdose)
anticholinergics (atropine)
cephalosporins anticonvulsants (e. g.,
phenytoin)
trimethoprimsulfamethoxazole
benzodiazepines
isoniazid tricyclic antidepressants
metronidazole NSAIDs (e. g., ibuprofen)
Antifungal agents opioids (especially
meperidine)
amphotericin Miscellaneous
Antiviral agents H2-blockers (e. g., cimetidine,
ranitidine)
acyclovir corticosteroids (high-dose)
Herbal (e. g., St. John
s Wort)
local anesthetics (e. g.,
lidocaine)
metoclopramide
baclofen
伍、實驗室檢查
實驗室檢查亦可排除其他易混淆的
疾病，提供確實的診斷。例如基礎理學檢
查、血清電解質、生化檢查、尿液分析及
肝腎功能、脊髓液檢查等，有助於瞭解是
否有潛在疾病，如中樞神經感染、甲狀腺
功能失調或維生素B12缺乏等6；而影像醫
學如電腦斷層、腦波等可提供較快速的診
斷。若是懷疑使用藥物引起的譫妄，則可
檢驗藥物的血中濃度，例如抗癲癇藥物，
及早確診可做即時的治療，降低併發症。
陸、治療與注意事項
當病人發生譫妄時必須審視其基本
資料、病史、用藥史、毒酒癮與完整的心
理、生理評估，瞭解導致譫妄的原因，以
避免譫妄症狀的再發生，如給予脫水的病
人足夠的輸液補充。另外尚可給予患者支
持性療法(supportive care)，如給予安寧
的環境、維持正常睡眠週期、家屬的鼓勵
等，皆能達到一定的效果。
譫妄的藥物治療一直是臨床上爭議的
議題，尤其是對於重症病人，多重藥物治
療常伴隨著交互作用或不良反應的發生，
因此必須依照不同的臨床考量而進行不同
的治療。值得注意的是，目前美國食品藥
品管理局(Food and Drug Administration;
FDA)並未核准治療譫妄之藥物，故現行
治療藥物皆屬於核准適應症外的使用(off
label use)。以下為目前臨床上用於治療
譫妄的藥物介紹。
一、抗精神病藥物(antipsychotics)
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加護病房或術後患者發生譫妄症狀的
首選藥品為haloperidol (0.5-2 mg PO or
IV every 4-6 hours as needed)，屬於典
型抗精神病藥，能有效降低譫妄發生的嚴
重度與持續時間，但高劑量的haloperidol
(>4.5 mg/day)發生錐體外路徑副作用
(extrapyramidal adverse effects)及類巴
金森氏症(parkinsonian)的機率較高，
特別是老年人族群， 此外有巴金森氏
症病人也應避免使用7。儘管FDA核准
haloperidol的途徑僅肌肉注射，但臨床上
仍常見靜脈注射用於治療急性症狀。FDA
及衛生署在2007年分別發佈haloperidol
針劑之藥物安全警訊， 警告靜脈注射
(intravenous, IV)或是治療劑量高於建議
劑量時可能會導致心臟毒性而造成QTprolongation
、Torsades de Pointes，甚
至猝死之嚴重不良反應，尤其是屬於高
危險群的病人例如電解質不平衡(特別是
低血鉀和低血鎂)、本身有甲狀腺功能低
下、心臟功能異常的疾病或家族史、同時
服用會造成QT-prolongation的藥物的病
人，其發生機率更高，故臨床使用上需特
別注意8。
2007年發表於Cochrane Reviews
的研究顯示非典型抗精神病藥( 如
risperidone及olanzapine)，對譫妄的療效
與小劑量的haloperidol (<3.5 mg/day)相
同，且錐體外路徑副作用較少，但多具有
抗膽鹼作用，且非典型抗精神病藥藥價昂
貴，是否具有cost-effective仍待更近一步
的研究7。
二、Benzodiazepines (BZD)
雖然2 0 0 9 年發表於C o c h r a n e
Reviews的研究顯示BZD用於非酒精戒斷
症狀所引起之譫妄與haloperidol相比，
療效較差9。但譫妄病人伴隨有酒精戒斷
症狀時，則優先以BZD治療，反而不建
議使用haloperidol，因其可能加重譫妄
之惡化10。此外，當病人使用haloperidol
無效或無法忍受副作用時，可選擇BZD
給予病人鎮靜作用， 其作用較抗精神
病藥物快。BZD類藥品如midazolam、
lorazepam常做為加護病房的鎮靜劑或治
療震顫(agitation)，但研究顯示使用BZD
可能會惡化加護病房患者譫妄或意識混
亂的症狀，因此需小心使用。部分BZD
藥物具有活性代謝物會使排出半衰期延
長，例如diazepam因具有活性代謝物
desmethyldiazepam，排出半衰期大於60
小時，在老年人更可達200小時，因此必
須考慮發生譫妄症狀的病人是否有長期使
用BZD藥物的可能性，或BZD長期用藥者
也必須注意譫妄的發生。老年人或高危險
群病人可以考慮使用無活性代謝物、半衰
期短的lorazepam，避免藥物不良反應，
也應避免過長時間(>1 week)或過量的使用
而導致停藥時戒斷症狀的發生。
三、其他
由於體內乙醯膽鹼的減少會增加譫妄
的發生率，因此有研究利用膽鹼酯酶抑制劑
donepezil治療譫妄症狀，但因試驗人數過
少，並沒有足夠證據顯示具有療效11。其他
臨 床 藥 學
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如propofol雖然也是做為手術病人預防與譫
妄相關的震顫症狀治療，但同樣缺乏大型臨
床試驗證據支持其療效。Dexmedetomidine
為alpha-2-adrenergic receptor agonist，根
據文獻顯示與lorazepam相比反而會增加譫
妄的發生或延長，因此臨床上不建議使用於
譫妄的治療。
柒、臨床案例
患者為63歲男性，因急性心肌梗塞
(acute myocardial infarction)入心臟內科
加護病房治療，實驗室檢查數據顯示肝
腎功能正常，無電解質不平衡情形，意識
清楚。住院期間發生胸痛、呼吸急促，
立即給予硝酸甘油舌下錠3次後仍無法緩
解疼痛，給予morphine靜脈注射5 mg兩
次，間隔10分鐘。給予morphine 30分鐘
後胸痛症狀改善，但此時患者口中念念有
詞，意識混亂，並產生認為自己正在辦公
室工作的幻覺，病人過去並無精神疾病相
關病史，檢視目前用藥包括aspirin (100
mg) 1# QD、valsartan 80 mg 1# QD、
MgO 250 mg 1# TID、sennoside 12 mg
2# HS口服及70% N. P. H. /30% Insulin
皮下注射早上30 IU、晚上15 IU。經醫師
診察懷疑是由morphine所引起之譫妄症
狀。考量患者為心肌梗塞的病人，若給予
haloperodol靜脈注射，可能有導致QT波
延長(QT-prolongation)的危險，因此選擇
lorazepam 2 mg Q12H靜脈注射，病人於
用藥12小時後，譫妄狀況漸有改善，意識
逐漸清楚，因此給予lorazepam 2次劑量
後即停藥。
捌、結論
加護病房患者發生譫妄的機率高，且
容易造成住院時間延長、死亡率增加，是
必須重視的課題。臨床上治療必須先治療
潛在的疾病並避免危險因子造成症狀的加
重。藥物治療方面以haloperidol為首選，
但必須注意錐體外路徑副作用、高劑量與
靜脈注射可能引起的心臟毒性。用於酒癮
戒斷治療可選擇BZD類藥物，但必須注意
老年人需選擇半衰期較短者且使用期間不
可過長。
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